Receber uma negativa do plano de saúde na hora em que você mais precisa é uma das situações mais angustiantes que existem. Mas é importante saber: nem toda negativa é definitiva, e muitas delas não têm respaldo legal.
Quando a negativa costuma ser indevida
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e as normas da ANS estabelecem uma cobertura mínima obrigatória — o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — que toda operadora precisa respeitar, salvo exceções bem específicas previstas em contrato ou em lei.
Negativas costumam ser questionáveis quando a operadora alega, por exemplo:
- que o procedimento “não consta no rol” da ANS, mesmo havendo indicação médica clara e adequada;
- que o tratamento é “experimental”, quando na verdade já é reconhecido e amplamente utilizado;
- prazo de carência já cumprido, mas a operadora ainda assim recusa o atendimento;
- doença ou lesão preexistente, sem que isso tenha sido informado corretamente no início do contrato;
- necessidade de autorização prévia que demora além do razoável para casos de urgência.
O que fazer diante de uma negativa
O primeiro passo — e um dos mais importantes — é pedir a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer, quando solicitado, a justificativa formal da recusa, com a fundamentação técnica ou contratual utilizada. Esse documento é essencial para qualquer análise posterior do caso.
Também é importante guardar:
- o relatório ou pedido médico que originou a solicitação;
- todos os protocolos de atendimento e datas de cada contato com a operadora;
- comprovantes de pagamento das mensalidades em dia.
Em situações de urgência — quando o tratamento não pode esperar uma discussão prolongada —, existe a possibilidade de buscar uma decisão judicial de urgência (liminar), que pode determinar que a operadora autorize o procedimento em prazo curto, enquanto o restante da discussão segue seu curso.
Negativa não é o fim da história
É comum o paciente ou a família acharem que, uma vez negado, não há mais o que fazer. Não é bem assim: muitas negativas são revertidas quando o caso é analisado com atenção aos documentos e ao histórico do contrato. Se você está passando por isso, vale reunir a documentação acima e buscar uma avaliação específica da sua situação.